بررسی ارتباط بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با میزان پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی

و 4 مجله علمی دانشگاه علوم پزشکی کردستان/ دوره نوزدهم / پاییز 77-83/1393 بررسی ارتباط بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با پاسخ به درمان 2 1 الهام شبیري سهراب کولیوند متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی 1. استادیار گروه رادیولوژي دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کرمانشاه ایران. 2. دستیار رادیولوژي دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کرمانشاه ایران. (نویسنده مسي ول) تلفن ثابت: 0833-4265139 drskolivand@gmail.com چکیده آ دن سابقه و هدف: حاملگی خارج رحمی یک اورژانس ژینکولوژي به معناي جایگزینی محصولات حاملگی در خارج از کانال ومتر است و اثرات زیانبار اقتصادي اجتماعی و فردي فراوانی دارد. هدف این مطالعه تعیین ارتباط بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی است. روش بررسی: این مطالعه از نوع مقطعی است و در 63 بیمار که βhcg بالاتر یا مساوي 1200 miu/ml بوده و در سونوگرافی واژینال آنها ساك حاملگی داخل رحمی مشاهده نشد همچنین با سطح سرمی ثابت βhcg و یا افزایش کمتر از %50 در طی 48 ساعت به بیمارستان امام رضا مراجعه نمودند ضخامت آندومتر اندازه گیري شد. سپس متوترکسات عضلانی به 50 mg/m 2 تجویز شده و تیتر βhcg در روزهاي 4 و 7 بعد از شروع درمان اندازه گیري شد. داده ها با استفاده از آزمونهاي آماري و نرم افزار SPSS.21 تجزیه و تحلیل گردید. یافته ها: درصد موفقیت درمان با متوترکسات عضلانی تک دوز برابر 82/5 درصد بود. بین سن سن حاملگی و اندازه توده با ضخامت آندومتر ارتباط معناداري وجود نداشت (0/05<P). اما بین βhcg و ضخامت آندومتر ارتباط معناداري وجود داشت (0/05>P). بین ضخامت آندومتر با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز ارتباط معناداري وجود داشت.(P<0/05) نتیجه گیري: بر اساس نتایج این مطالعه ضخامت آندومتر با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز ارتباط معناداري دارد لذا بهره گیري از پارامتر ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال بیماران حاملگی خارج رحمی می تواند مثمرثمر باشد. واژه هاي کلیدي: حاملگی خارج رحمی βhcg آندومتر سونوگرافی واژینال. وصول مقاله: 92/8/19 اصلاحیه نهایی: 92/11/26 پذیرش: 92/12/20 مقدمه حاملگی خارج رحمی یک اورژانس ژینکولوژي است که به معناي جایگزینی محصولات حاملگی (بلاستوسیست) در خارج از کانال آندومتر می باشد و داراي اثرات اقتصادي و اجتماعی و فردي زیانبار فراوانی می باشد. 2 درصد حاملگیهاي سه ماهه اول به صورت خارج رحمی هستند و 95 درصد آنها درون لوله بوده و 6 درصد علل مرگ و میر مادران باردار را تشکیل می دهند (1). در واقع حاملگی خارج رحمی شایعترین علت مستقیم مرگ مادران باردار در اوایل حاملگی می باشد (2). شیوع حاملگی خارج رحمی در دو دهه اخیر در آمریکا حدودا 5 برابر شده است (3). این افزایش بروز میتواند بدلیل افزایش تشخیص و یا به صورت واقعی ناشی از افزایش عوامل خطر همانند عفونتهاي تناسلی زنانه و لیگاسیون لولهاي ویا روشهاي کمک باروري و... باشد ) 1). Keith و همکاران

و 7 78 بررسی ارتباط بین... سطح discriminatory براي βhcg سرمی جهت دیدن ساك حاملگی داخل رحمی در سونوگرافی واژینال را 1161 miu/ml تعیین کردند (5). در صورت رسیدن βhcg به سطح discriminatory و ندیدن ساك حاملگی داخل رحمی در سونو گرافی واژینال و یا در صورت ثابت ماندن سطح βhcg سرمی و یا افزایش کمتر از 50 درصد در طی 48 ساعت تشخیص حاملگی خارج رحمی مطرح می شود. درمان حاملگی خارج رحمی قبل از پارگی باعث کاهش مورتالیتی و موربیدیتی و بهبود پیش آگهی باروري در آینده می شود (1). در گذشته حاملگی خارج رحمی توسط جراحی درمان می شد که به دلیل وارد شدن آسیب به لوله و هزینه بالا و عوارض جراحی و بیهوشی و کاهش امید به باروري در آینده درمان طبی مورد توجه قرار گرفت (6). درسال 1993 روش درمانی تزریق تک دوز عضلانی متوترکسات به 50 mg/m 2 توسط Stovall و همکاران مطرح گردید. که در این روش یک دوز متوترکسات عضلانی به روزهاي 4 و 50 mg/m 2 تجویز شده و βhcg در 7 اندازه گیري می شود. روش دیگر تزریق متوترکسات عضلانی با دوز متعدد است که درآن متوترکسات در روزهاي 1 در روزهاي 2 3 5 و 7 وهمچنین لکوورین 4 6 و 8 تجویز شده و βhcg هر 48 ساعت اندازه گیري می شود. لازم به ذکر است که متوترکسات آنتاگونیست اسید فولیک بوده و در بافتهاي داراي پرولیفراسیون فعال باعث اختلال در سنتز DNA میشود (4). شیوع پارگی لوله در زمان درمان مدیکال حدود 5 تا 10 درصد می باشد (1). روش تک دوز متوترکسات عضلانی نسبت به روش دوز متعدد داراي درصد موفقیت کمتري است (87 درصد در برابر 93 درصد) اما داراي عوارض کمتر بوده و هزینه کمتري بر بیمار تحمیل میشود و شانس باز ماندن لوله در آینده (61 درصد در برابر ) 51 درصد) نیز در روش تک دوز بیشتر است 1) و ضمنا پذیرش این روش از سوي بیمار آسانتر صورت می گیرد. بنابراین در صورتی که بتوان جهت تعیین تعداد دوز (دوز واحد یا متعدد) متوترکسات عضلانی کرایتریاي مناسبی از قبیل ضخامت آندومتر قبل از درمان را شناسایی نمود شانس موفقیت کوتاه مدت و بلند مدت درمان حاملگی خارج رحمی افزایش می یابد. در مطالعه Soares متوسط ضخامت آندومتر در موارد درمان موفقیت آمیز به طور معناداري کمتر از موارد شکست درمان توسط متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی بود (8) در حالیکه در مطالعه بهنام فر و همکاران به این شکل نبود و متوسط ضخامت آندومتر در موارد درمان موفقیت آمیز و موارد شکست با همدیگر تفاوت معناداري نداشتند (9) با توجه به نتایج متناقض به همین دلیل ما بر آن شدیم که مطالعه اي با هدف تعیین ارتباط بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی انجام دهیم. روش بررسی این مطالعه مقطعی از نوع توصیفی- تحلیلی است. در این مطالعه در تمام بیمارانی که با βhcg بالاتر یا مساوي 1200mIU/mL و افزایش یابنده به بیمارستان امام رضا (ع) شهر کرمانشاه طی سالهاي 90 و 91 مراجعه کردند و در سونوگرافی واژینال آنها ساك حاملگی داخل رحمی مشاهده نشد ضخامت آندومتر اندازه گیري شد. همچنین افرادي که با سطح سرمی ثابت βhcg و یا افزایش کمتر از %50 در طی 48 ساعت مراجعه نمودند نیز حاملگی خارج رحمی تلقی شده و ضخامت آندومتر در آنها هم اندازهگیري شد. روش نمونه گیري به روش در دسترس

سهراب کولیوند 79 بود. (آسان) بر اساس مطالعات گذشته (10) با فرض =0/05 1 P و =0/53 2 P و با اطمینان 95 درصد و توان 90 درصد حداقل حجم نمونه در هر گروه 14 بیمار محاسبه شد. بر اساس مطالعات قبلی ضخامت آندومتري 12mm به عنوان نقطه cut off در نظر گرفته شد و بیماران بر این اساس به دو گروه بیش از 12mm و کمتر یا مساوي 12mm دستگاه زیمنس تقسیم شدند.(10) G50 سونوگرافی واژینال بوسیله با پروب واژینال BE9-4 توسط رزیدنت رادیولوژي و تحت نظر استاد راهنما انجام گردید و ضخامت آندومتر در نماي ساژیتال رحم شامل جدار قدامی و خلفی خط آندومتر اندازه گیري شد و در صورت وجود مایع در حفره آندومتر ضخامت مایع در این اندازه گیري محاسبه نگردید. معیارهاي خروج از مطالعه شامل موارد ذیل است: AST-1 بیشتر یا مساوي 2 برابر حداکثر نرمال 2 -کراتینین سرم بیشتر از 3 -گلبولهاي. 1/5 mg/dl سفید خون کمتر از 3000 در میکرولیتر 4- پلاکت خون کمتر از 100000 در میکرولیتر 5- بیماري اولسر پپتیک فعال 6- رویت ضربان قلب در توده حاملگی خارج رحمی 7- اندازه توده آدنکسی حاملگی خارج رحمی بیشتر یا مساوي 3/5 سانتیمتر 8- ناپایداري همودینامیک 9- βhcg بیشتر از 10000. بیش از جزیی (minimal) در لگن (4). 10- مایع آزاد در صورت نداشتن معیارهاي خروج از مطالعه متوترکسات عضلانی به 50 mg/m 2 (بر اساس نوموگرام) تجویز شده و تیتر βhcg در روزهاي 4 و 7 بعد از شروع درمان اندازه گیري شد. در صورت کاهش بیش از %15 در روز 7 نسبت به روز 4 پیگیري هفتگی تا زمان غیر قابل اندازه گیري شدن βhcg صورت گرفت اما در صورت کاهش کمتر از %15 دوز دوم تجویز شده و مجددا در روزهاي 4 و 7 جدید اندازه گیري βhcg انجام گرفت. در صورتی درمان موفقیت آمیز تلقی شد که تیتراژ βhcg بدون مداخله جراحی به سطح کمتر از مقدار قابل اندازه گیري رسید و شکست درمان به موارد عدم کاهش βhcg و یا پارگی لوله تلقی گردید. در ضمن همه بیماران از ابتدا بستري شده و از نظر عوارض دارویی و علایم پارگی لوله تحت نظر گرفته شدند. پس از بستري شدن بیمار در بخش زنان بیمارستان امام رضا (ع) رزیدنت رادیولوژي با مراجعه به بخش مذکور اطلاعات اولیه مربوط به بیمار را در فرم پرسشنامه وارد کردند و با مراجعه مجدد در روز 7 پس از شروع درمان βhcg روز 4 و 7 را نیز در پرسشنامه وارد نمودند و روند موفقیت یا شکست درمان را ارزیابی کردند. جمع آوري داده ها مطابق روش کار صورت گرفته و در فرم پرسشنامه شماره کد به افراد داده شد. اطلاعات مربوط به هر بیمار نظیر سن حاملگی و ضخامت آندومتر توسط دستیار مربوطه در فرم مذکور درج گردید. دادهها پس از جمع آوري توسط نرم افزار SPSS ویرایش 21 تجزیه و تحلیل شد و براي مقایسه میانگین متغیرهاي کمی در دو گروه از آزمون t مستقل و در صورت نیاز ) بر مبناي آزمون (KS از آزمون U_ من ویتنی استفاده شد. براي بررسی ارتباط بین متغیرهاي کمی از آزمون ضریب همبستگی پیرسن و براي بررسی ارتباط بین متغیرهاي کیفی از آزمون مجذور کاي یا تست دقیق فیشر استفاده شد. یافته ها سن بیماران بین 17 تا 45 سال با میانگین برابر 5/78 28/84± سال بود. سن حاملگی آنها بین 21 تا 77 روز با میانگین و انحراف معیار برابر 45/7±10/91 روز بود. غلظت βhcgآنان نیز بین انحراف معیار برابر 3 تا miu/ml 5485 با میانگین و miu/ml 463/21±789/26 بود. همچنین اندازه توده هايشان بین 7 تا 54 میلیمتر با میانگین و انحراف معیار برابر 20/63±8/25 میلیمتر بود. بر اساس

80 بررسی ارتباط بین... سونوگرافی واژینال اندازه ضخامت اندومتر بین 19 تا 3 میلیمتر با میانگین و انحراف معیار برابر 8/95±3/57 میلیمتر بود. (77/8 نفر 49 بنابراین درصد) از بیماران اندازه ضخامت اندومتر آنان کمتر یا مساوي 12 میلیمتر و 14 نفر (22/2 درصد) داراي اندازه ضخامت آندومتر بیش از 12 میلیمتر بودند. (82/5 نفر 52 نهایتا درصد) شکست در درمان نداشتند و 11 نفر (17/5 درصد) در درمان داشتند. از بیماران شکست بین سن سن حاملگی و اندازه توده حاملگی خارج رحمی بیمار در زمان تشخیص در دو دسته تفاوت معناداري وجود نداشت (0/05<P) ضخامت آندومتر بین ولی βhcg در زمان تشخیص در دو دسته ضخامت آندومتر تفاوت معناداري وجود داشت (0/05>P) (جدول 1). بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی ارتباط معناداري وجود داشت (P<0/05) (جدول 2). جدول 1 - ویژگیهاي توصیفی و مقایسه سن سن حاملگی اندازه توده حاملگی و βhcg در زمان تشخیص بین دو دسته ضخامت آندومتر P_Value 0/23 0/62 0/89 0/04 ضخامت آندومتر >12 12 27/21 ± 4/96 29/3 ± 5/96 44/33 ± 6/21 46/09 ± 11/93 20/92 ± 6/88 20/56 ± 8/65 493/3 ± 422/87 453/9 ± 876/21 انحراف معیار ± میانگین متغیر سن (سال) سن حاملگی (سال) اندازه توده حاملگی خارج رحمی(میلیمتر) βhcg جدول 2 - ویژگیهاي توصیفی و تعیین ارتباط بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی کل P_Value ندارد دارد شکست درمان فراوانی درصد فراوانی درصد فراوانی درصد ضخامت آندومتر 0/011 77/8 22/2 49 14 89/8 57/1 44 8 10/2 42/9 5 6 کمتر و مساوي 12 میلیمتر بیشتراز 12 میلیمتر 100/0 63 82/5 52 17/5 11 کل بحث روش هاي مختلفی براي درمان بارداري هاي خارج رحمی وجود دارد که شامل درمان انتظاري درمان دارویی و جراحی می باشد. درمان دارویی یک جایگزین مناسب براي درمان جراحی می باشد که با پیامدهاي قابل مقایسه با جراحی اغلب بیماران آن را به درمان جراحی ترجیح می دهند (11) و از سوي دیگر باعث کاهش

سهراب کولیوند 81 هزینههاي درمانی می شود (12). روش درمان دارویی که اغلب در درمان بارداري هاي خارج رحمی مورد استفاده قرار می گیرد استفاده از تک دوز متوترکسات و استفاده از دوزهاي مجدد آن در صورت نیاز می باشد (13). در این مطالعه درصد موفقیت درمان حاملگی خارج رحمی با متوترکسات عضلانی تک دوز برابر 82/5 درصد بود به طوریکه در مطالعات دیگر بین 75 تا 95 درصد متغیر است.(14-22) در مطالعات معدودي از ضخامت آندومتر به منظور پیش بینی اختلالات آندومتر در قبل و بعد از یاي سگی استفاده شده و بنابر روشهاي تشخیصی همراه دقت به کار رفته در نمونه و اهداف متفاوت ضخامتهاي متفاوتی از آندومتر را گزارش نموده اند. با توجه به اینکه در مطالعات معدود انجام گرفته بر ضخامت آندومتر به منظور پیش بینی احتمال وقوع اختلالات مهم گزارش است شده سطوح برش point) (Cut متفاوتی.(23-27) در این مطالعه سطح برش ضخامت آندومتر برابر 12 میلیمتر در نظر گرفته شد و نتایج حاکی از عدم ارتباط سن سن حاملگی و اندازه توده با ضخامت آندومتر بود. اما بین βhcg و ضخامت اندومتر ارتباط معناداري وجود داشت. البته در مطالعه Soares و همکاران در سال 2004 در برزیل نیز با در نظر گرفتن سطح برش براي ضخامت آندومتر برابر 10 میلیمتر بین βhcg و ضخامت آندومتر ارتباط معناداري وجود دارد (8). در مطالعه Takacs و همکاران در سال 2005 در میامی با در نظر گرفتن سطح برش براي ضخامت آندومتر برابر 12 میلیمتر بین βhcg و ضخامت آندومتر ارتباط معناداري وجود داشت ولی بین اندازه توده و ضخامت آندومتر ارتباط معناداري وجود نداشت (10). براساس نتایج این مطالعه متوسط ضخامت آندومتر در گروه پاسخ درمانی 8/69±3/57 میلیمتر و در گروه شکست درمانی 10/36±3/58 میلیمتر بود که در آزمون دقیق فیشر تفاوت معناداري داشتند و.(P=0/011) بنابراین نتایج این مطالعه حاکی از ارتباط معناداري بین ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی بود. که این نتیجه با نتایج مطالعات Soares و همکاران و همکاران Takacs Lim و همکاران در سال 2007 در کره جنوبی مشابه است و در حالیکه با نتایج مطالعات بهنام فر و همکاران در سال 1384 در کاشان و Kirk و همکاران در سال 2005 در لندن مغایرت دارد ( 28 و 8-10 ). قابل ذکر است در بررسی و مطالعات انجام شده قبلی که در متون علمی درباره فیزیوپاتولوژي حاملگی خارج رحمی ذکر شده است به ارتباط علمی (علت و معلولی) مشخص بین ضخامت آندومتر و پاسخ به درمان با متوترکسات عضلانی تک دوز اشاره اي نشده است (1). بنابراین کشف مکانیسم این رابطه نیازمند به مطالعات اضافی توسط متخصصین فیزیولوژي و پاتولوژي در آینده می باشد. نتیجه گیري بر اساس نتایج این مطالعه به نظر می رسد هنگامی که هدف از سونوگرافی واژینال تعیین ارتباط بین ضخامت آندومتر با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی باشد ضخامت آندومتر با پاسخ به درمان ارتباط دارد و لذا بهره گیري از پارامتر ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال می تواند مثمرثمر باشد. از طرفی با توجه به ارتباط ضخامت آندومتر با پاسخ به درمان متوترکسات عضلانی تک دوز در بیماران حاملگی خارج رحمی میتوان با استفاده از پارامتر ضخامت آندومتر در سونوگرافی واژینال در پیش بینی پاسخ به درمان و پیگیري بیمار مدیریت نمود.

82 بررسی ارتباط بین... تشکر و قدردانی این تحقیق برگرفته از پایان نامه دستیاري بوده که بدینوسیله از کلیه پرسنل زحمتکش بخش رادیولوژي بیمارستان امام رضا(ع) که صمیمانه در انجام این تحقیق ما را یاري نمودند کمال تشکر را داریم. References 1. Cunningham FG, Levono Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 23 rd ed. NewYork: Mc Graw-Hill: 2010. P.238-256. 2. Diane M Frser, Margaret A Cooper. Myles Textbook for midwives.15 th ed. Churchill Livingstone & Elsevier. Edinburgh. 2011.p.318-326. 3. Larry C, Gilstrap F, Gary Cunningham, Petervan Dorsten J.Operative Obstetrics.2 nd ed. Mc Graw-Hill:USA.2007.p.355-379. 4. Peter W Callen. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5 th ed. Philadelphia: Saunders,Elsevier. 2008.p.1020-1024. 5. Carol M Rumack, Stephanie R, Wilson J, William Charboneau, Deborahlevine. Diagnostic Ultrasound. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby.2011.p.1079. 6. Speroff L, Fritz M.Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Lippincott williams&wilkins.2011.p.1383-1413. 7. David K James, Philip J Steer, Carl P Weiner, Bernard Gonik. High risk pregnancy management options. 4th ed. Niverportlane: Elsevier&Saunders. 2011.p.63-66. 8. Soares Roberto dacosta, Elito Junior, Julio Comano, Luiz. Relationship between endometrial thickness and beta-hcg levels in the response to treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia 2004;26(6):471-475. 9. Behnamfar F, Yazdani SH, Sakhaee M. Efficacy of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy: a clinical trial. Tehran Univ Med J 2007; 65 (8) :35-39. 10. Tacacs P, Chakhtoura N, De santist T, VermaU. Evaluation of the relationship between endometrial thickness and failure of single dose methotrexate in ectopic pregnancy. Arch Gynecal Obstet 2005; 272: 269-272. 11. Nieuwkerk PT, Hajenius PJ, Van der Veen F, Ankum WM, Wijker W, Bossuyt PM. Systemic methotrexate therapy versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Part II. Patient preferences for systemic methotrexate. Fertil Steril 1998; 70(3): 518-22. 12. Sowter MC, Farquhar CM, Gudex G. An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. BJOG 2001; 108: 204-12. 13. Rozenberg P, Chevret S, Camus E, de Tayrac R, Garbin O, de Poncheville L, and et al. Medical treatment of ectopic pregnancies: a randomized clinical trial comparing methotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo. Hum Reprod 2003; 18: 1802-8. 14. Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, Bran D. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1844-7.

سهراب کولیوند 83 15. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999; 341: 1974-8. 16. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing "single dose" and "multidose" regimens. Obstet Gynecol 2003; 101: 778-84. 17. Soliman KB, Saleh NM, Omran AA. Safety and efficacy of systemic methotrexate in the treatment of unruptured tubal pregnancy. Saudi Med J 2006; 27: 1005-10. 18. Bixby S, Tello R, Kuligowska E. Presence of a yolk sac on transvaginal sonography is the most reliable predictor of single-dose methotrexate treatment failure in ectopic pregnancy. J Ultrasound Med 2005; 24: 591-8. 19. Tawfiq A, Agameya AF, Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate. Fertil Steril 2000; 74: 877-80. 20. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005; 173: 905-12. 21. Erdem M, Erdem A, Arslan M, Oc A, Biberoglu K, Gursoy R. Single-dose methotrexate for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2004; 270: 201-4. 22. Alshimmiri MM, Al-Saleh EA, Al-Harmi JA, AlSalili MB, Adwani AA, Ibrahim ME. Treatment of ectopic pregnancy with a single intramuscular dose of methotrexate. Arch Gynecol Obstet 2003; 268: 181-3. 23. Brölmann HA, van der Linden PJ, Bongers MY, Moret E, Meuwissen JH. Ultrasonographic diagnosis of endometrial disorders, correlation with the histological results in 112 patients. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1823 7. 24. Goldchmit R, Katz Z, Blickstein I, Caspi B, Dgani R. The accuracy of endometrial pipelle sampling with and without sonographic measurement of endometrial thickness. Obstet Gynecol 1993; 82: 727 30. 25. Dijkhuizen FP, Brölmann HA, Potters AE, Bongers MY, Heinz AP. The accuracy of transvaginal ultasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87: 345 9. 26. Smith P, Bakos O, Heimer G, Ulmsten U. Tranvaginal ultrasound for identifying endometrial abnormality. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 591-4. 27. Dreisler E, Sorensen SS, Ibsen PH, Lose G. Value of endometrial thickness measurement for diagnosing focal intrauterine pathology in women without abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 344 8. 28. Lim JE, Kim T, Lee NW, Oh MJ, Seol HJ, Jung NH, et al. Ultrasonographic endometril features in tubal pregnancy. Are they predictive factors of successful medical treatment Ultrasound in Medicine and Biology 2007 ; 33: 714-719.